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Remplissez le formulaire ci-dessous (env 3 min)

Ce formulaire doit être complété et transmis UNIQUEMENT par le vétérinaire.
Merci aux propriétaires d’animaux de contacter leur vétérinaire en cas de besoin.

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Service(s) demandé(s)

Prise en charge globale (consultation, ex. complémentaires éventuels, chirurgie et/ou hospitalisation) Diagnostic seul (consultation, ex. complémentaires dédiés dont imagerie éventuelle) Examen d’imagerie seul (Scanner)

Antécédents médicaux

Résultats des examens complémentaires

Bilans sanguin récents

Oui Non

Remarques

(merci de joindre une copie des examens effectués à la page suivante)

Joignez tous documents nécessaires à votre demande (3 PDF max, 2mo max)

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Vos soins Le centre vétérinaire AmiVet